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Purpose: Bivalirudin use for anticoagulating patients undergoing cardiac surgery, particularly those with or at risk for heparin-induced thrombocytopenia, has expanded over the past several years. The purpose of this review is to provide a summary of the following: the differences between indirect and direct thrombin inhibition, unfractionated heparin's limitations (i.e., heparin-induced thrombocytopenia), bivalirudin's pharmacology, recent cardiac surgery trials comparing bivalirudin and unfractionated heparin as anticoagulants, the growing role of bivalirudin-mediated anticoagulation for various surgical procedures, and the potential of bivalirudin-mediated vascular graft patency. Source: A systematic search of the English literature was performed using PubMed from the United States National Library of Medicine. Pertinent articles from 1992-2010 were obtained from this search, and their reference lists were used to retrieve additional relevant articles. Principal findings: In small studies in the cardiac surgery arena, bivalirudin has demonstrated a similar safety and efficacy profile compared with unfractionated heparin. Bivalirudin's role as an anticoagulant in various cardiac surgical procedures (i.e., heart transplant) and vascular surgical procedures is growing and reviewed. Additionally, the molecular basis for the potential for bivalirudin-mediated improvement in vascular graft patency after coronary artery bypass graft procedures is discussed. Conclusion: Although bivalirudin is not approved for cardiac surgery in the United States, it can be used in this setting in Canada as an anticoagulant in patients with heparin-induced thrombocytopenia provided the cardiac anesthesiologist is knowledgeable about potential complications from its use and knows how to manage or mitigate their incidence appropriately. During cardiopulmonary bypass, bivalirudin anticoagulation protocols must be thoroughly followed to attain optimal clinical outcomes. Additionally, further studies with bivalirudin are needed to determine the best monitoring modality and dosing regimen. © 2010 Canadian Anesthesiologists' Society Résumé: Objectif: L'utilisation de la bivalirudine chez les patients sous anticoagulants devant subir une chirurgie cardiaque, et plus particulièrement chez ceux qui présentent une thrombocytopénie induite par l'héparine ou qui en courent le risque, s'est répandue au cours des dernières années. Cet article de synthèse offre un aperçu des différences entre l'inhibition indirecte et l'inhibition directe de la thrombine, des limitations de l'héparine non fractionnée (p. ex. la thrombocytopénie induite par l'héparine), de la pharmacologie de la bivalirudine, de récentes études en chirurgie cardiaque comparant la bivalirudine et l'héparine non fractionnée en tant qu'anticoagulants, du rôle croissant de l'anticoagulation facilitée par la bivalirudine lors de diverses interventions chirurgicales et du potentiel d'amélioration facilitée par la bivalirudine de la perméabilité du greffon vasculaire. Source: Une recherche systématique de la littérature rédigée en anglais a été effectuée sur PubMed à partir de la United States National Library of Medicine et a permis d'obtenir des articles pertinents datés de 1992 à 2010. Les listes de références de ces articles ont ensuite été utilisées pour accéder à d'autres articles pertinents. Constatations principales: Dans le cadre d'études de faible envergure, la bivalirudine a démontré un profil d'innocuité et d'efficacité similaire à celui de l'héparine non fractionnée lors d'une chirurgie cardiaque. Le rôle de la bivalirudine en tant qu'anticoagulant utilisé lors de diverses interventions chirurgicales cardiaques (p. ex. transplantation cardiaque) et vasculaires prend de l'ampleur et est de plus en plus étudié. Nous présentons également les mécanismes au niveau moléculaire qui sous-tendent le potentiel d'amélioration facilitée par la bivalirudine de la perméabilité du greffon vasculaire après une chirurgie de pontage a rto-coronarien. Conclusion: Bien que la bivalirudine ne soit pas approuvée pour la chirurgie cardiaque aux États-Unis, elle peut être utilisée comme anticoagulant au Canada chez les patients présentant une thrombocytopénie induite par l'héparine, pourvu que l'anesthésiologiste cardiaque connaisse les complications pouvant résulter de son utilisation et soit en mesure de les gérer ou de limiter leur incidence. Les protocoles d'anticoagulation par la bivalirudine lors d'une circulation extra-corporelle doivent être strictement respectés afin d'obtenir les meilleurs résultats cliniques possibles. En outre, on doit encore étudier la bivalirudine en vue de déterminer les modalités de monitorage et les schémas posologiques les plus efficaces. © 2010 Canadian Anesthesiologists' Society. |
